前幾天來了一隻PCV只有9%的狗狗，全身黃疸，精神很差，她發生了甚麼事情?主人說她在家尿液都是橘紅色的，緊急輸血後動物也是持續溶血，總膽紅素 Total bilirubin也明顯上升。這篇主要介紹黃疸的原因、治療方式，希望可以幫助到大家。

甚麼是黃疸?

黃疸（英語：jaundice、icterus），是因為體內膽紅素過高，造成皮膚、黏膜鞏膜發黃的症狀。

維基百科

甚麼是膽紅素?

膽色素是衰老紅血球上的血紅素分解所生的產物，膽色素藉由血流被送至肝臟，此時稱為未結合型膽色素(unconjugated bilirubin)，進入肝臟的膽色素經由肝細胞的作用會變成結合型膽色素(conjugated bilirubin)，而後被排入膽管，然後至膽囊儲存，最後經由總膽管再流入十二指腸中。大部分的膽色素在腸子裏會被細菌分解成尿膽素原(urobilinogen)，這使得我們的糞便會出現黃褐色。

由以上圖可以發現，造成黃疸的原因，可能發生在肝臟、肝臟前，及肝臟後。

黃疸原因

主要可以分為肝前性，肝因性和肝後性。

1. 肝前原因（膽紅素的量產生太多）：紅血球生成不良、溶血等。
2. 肝內原因（肝臟無法順利轉換膽紅素）：酒精性肝炎、病毒型肝炎、自
   體免疫型肝炎、藥物、中毒、肝硬化、先天性代謝疾病等。
3. 肝後原因（肝臟可以轉換膽紅素但無法順利排出）：膽道狹窄、膽結石、
   腫瘤壓迫等造成膽汁鬱積。

因此我們需要從這幾個地方去思考，並且透過臨床的一些檢查來確定到底是哪一種問題。

肝前原因（膽紅素的量產生太多）

肝臟是負責代謝這些膽紅素的器官，如果今天因為溶血等原因，製造出太多，肝臟就會來不及代謝，因此導致黃疸。肝指數也會接連上升，因為肝臟過度工作。

所以我們可以從1.有沒有血尿2.紅血球的指數有沒有掉，有沒有貧血來做判斷，大部分狗如果發現有貧血的狀況，且有黃疸，就屬於這種的黃疸。

肝內原因（肝臟無法順利轉換膽紅素）

肝內的原因大部分是肝炎以及肝臟的病變。影響肝功能的急性和慢性疾病都可能出現黃疸，

• 傳染病（例如鉤端螺旋體病）
• 代謝疾病（例如貓的肝臟脂質沉積症）
• 炎症性疾病（例如貓的膽管肝炎）
• 罕見的浸潤性肝腫瘤，例如淋巴瘤。
• 中毒，包括人類食品（例如木糖醇）、處方藥（例如普拿疼）、生物毒素（例如黃曲霉毒素、藍綠藻）和重金屬（例如鋅， 鐵）
• 慢性病的急性惡化，慢性肝病患者偶爾會出現黃疸的緊急情況。如果動物有很長的相關臨床症狀（例如，PU/PD、體重減輕、食慾不振、嘔吐、可能是腹脹），則應強烈考慮這種可能性。

這個可以由ALT, AST和ALKP等肝指數去判斷。

肝後原因（肝臟可以轉換膽紅素但無法順利排出）

無法順利排出，跟膽道的阻塞有關，可能是腫瘤、狹窄、淤積。

這個可以由超音波確認膽囊與膽道的狀況去判斷。

黃疸會對身體的影響

膽紅素顯著增加可能導致肝細胞損傷及腎小管受傷，甚至對於腦部神經都會有影響。未結合膽紅素會通過腦血管屏障在大腦基底核、腦幹等部位引起病變，但是這個比較少見。如果是肝性引起的，則可能狗會有昏昏沉沉的狀況，稱為肝性腦病。

高膽紅素血症最直接影響的是肝臟及腎臟，需要每天確認血糖及肝腎的指數，給予適當量的輸液，才不會造成不可彌補的後果。

黃疸的好發品種

肝前性：大部分是IMHA所引起，好發品種為貴賓、瑪爾、牧羊犬、可卡犬和雪納瑞犬。

肝因性：肝的問題，分為1.家族性肝病好發品種：拉布拉多獵犬、杜賓犬、貝靈頓梗、可卡犬。2.中年、肥胖的狗、貓

肝後性：膽囊問題，少見，並無特別好發品種。

案例分享

這是一隻八歲，公的已節育的瑪爾濟斯，血型為陽性(按此看狗血型介紹)。

來就診時就是嚴重黃疸，精神食慾很差，已經排除血液寄生蟲。原本的血液數據如下。Total bilirubin總膽紅素7.4mg/dL，PCV血容比9.1%

進行輸血，懷疑為IMHA(請參考之前文章)，給予免疫抑制劑AZA和pred，結果隔天Total bilirubin總膽紅素增至22mg/dL，代表黃疸變更嚴重!

這隻狗狗的症狀就比較偏向是肝前性的黃疸，肝指數正常，總膽紅素高，嚴重貧血。

接著，我們就要去判斷溶血原因?

溶血常見原因為：IMHA(自體免疫性溶血)、焦蟲感染引發的溶血。

所以需要進一步檢測PCR去排除。如果沒有焦蟲或其他寄生蟲感染，則自體溶血的機率很高(點此看IMHA介紹)，免疫抑制劑、類固醇就要開始給藥了。而且這種很嚴重的狀況，應該一開始就給有效劑量，才不會錯失治療黃金期。

黃疸的診斷

Step1-檢驗CBC

第一個目標應該是確定黃疸是肝前、肝還是肝後。肝前黃疸的診斷相對簡單，因為患者至少會出現中度貧血。因此，PCV 始終是在黃疸患者中優先考慮的第一個測試。如果動物中度或顯著貧血（狗的 PCV < 25%，貓的 PCV < 20%），那麼黃疸很可能是屬於肝前性，應進行溶血性貧血檢查。在輕度貧血患者中，情況不太明確，因為輕度貧血可能與肝和肝後黃疸的多種原因有關。則需要再作進一步的檢查。可能是肝或肝後黃疸。

Step2-生化、超音波

如果排除肝前黃疸，則應進行生化檢查和腹部超音波。從腹部超音波應評估動物是否存在游離液體，如果存在，應對其進行採樣。並檢查肝實質，評估胰腺、膽囊和膽管。阻塞性膽汁淤積症的診斷涉及測量膽總管直徑並確定擴張 。

Step3-ALT肝內、ALKP膽道問題

還應仔細評估生化。肝酶（ALT 和 AlkP）在肝病和肝後疾病時都可能升高。ALT 是一種肝細胞酶，而 ALKP 定位於膽管內皮。因此，對於肝病，ALT 往往按比例高於 ALKP，而對於肝後黃疸，則相反。重要的是要記住，ALT 和 AlkP 都不是肝功能的反映，

但是，對於某些晚期慢性肝病，它們實際上可能開始下降。所以變低也要注意!

黃疸的治療

依照各種類型，肝前，肝因和肝後性，會有不同的治療方式。

肝前性：找到溶血原發問題

肝因性：給肝藥，確認肝病來源

肝後性：疏通膽道

引起黃疸的疾病範圍很廣，檢查可能需要很長時間，因此最初幾個小時內的穩定可能是經驗性的。液體治療應基於對患者是否血容量不足或脫水或兩者兼有的評估。

神經系統異常在患有嚴重肝病的動物中相對常見。低血糖或肝性腦病可能會繼發癲癇和精神狀態異常。應優先檢查血糖並在必要時補充葡萄糖（1 ml/kg 50% 葡萄糖溶液以 50:50 稀釋，作為立即推注的替代溶液，然後在靜脈輸液中補充 2.5% 或 5% 葡萄糖） .

肝性腦病是一種複雜的代謝紊亂，可見於急性和慢性肝病患者。跡象可能是相當輕微的行為改變，直至癲癇發作。治療包括口服乳果糖和抗生素以及長期低蛋白飲食。如果由於動物的神經狀態而不能給予口服藥物，則可以直腸給予乳果糖和合適的抗生素。

肝前黃疸 ：

穩定可能包括輸血治療，並根據溶血性貧血的根本原因進行長期治療。

肝性黃疸：

如果懷疑中毒原因，治療主要是支持性的。肝臟具有很大的再生能力，因此即使是臨床症狀嚴重的動物也可能康復。但是，可能需要長時間的密集且昂貴的治療。(主人要做好心理準備)

在台灣要注意鉤端螺旋體，如果有曾經去過草地，特別是下雨過後，應盡早開始治療並洗腎(請參考影片)

肝後黃疸 ：

如果診斷出膽道破裂或存在明顯的肝外膽道阻塞，則需要手術治療。由於這種手術不經常進行並且可能非常複雜，因此應考慮轉診給外科專家。胰腺炎患者應接受標準的支持和營養治療；隨著胰腺腫脹的消退，黃疸會消退。

哪些指標代表預後不佳

特別是血糖（肝功能衰竭時低，因為葡萄糖通過糖異生在肝臟中產生）、BUN（肝功能衰竭時低，因為 BUN 在肝臟從過量的蛋白質通過尿素循環）、膽固醇（在肝臟合成的肝衰竭中低）和白蛋白（低，尤其是在肝臟合成的慢性肝衰竭中）。如果懷疑肝功能衰竭，還應評估凝血時間（PT 和 PTT）。肝衰竭導致凝血時間延長，因為大部分凝血因子是在肝臟中合成的。確定延長的凝血時間將對穩定性和進一步的診斷決定產生影響。

最後，如果在超音波檢查中發現游離腹液並取樣，則應在該液體上檢測膽紅素。當游離腹液中的膽紅素高於血清膽紅素時，診斷膽道系統破裂。雖然膽道破裂非常罕見，但它被確定為需要緊急手術。

任何進一步的診斷測試將取決於經過細化的優先鑑別列表，但可能包括完整的血液學、影像學檢查（如果腫瘤在鑑別列表中居高不下，胸部成像尤其重要）、cPL（如果導致阻塞性膽汁淤積的胰腺炎在鑑別列表中居高不下） ，傳染病檢測和肝實質取樣（用於細胞學或活檢的抽吸物）。前三個通常在緊急情況下執行。如果懷疑感染性疾病（尤其是鉤端螺旋體病），則應儘早採集血液樣本以提交給外部實驗室。肝實質取樣很少在緊急情況下進行。

結論

黃疸唯一種症狀，引起的原因分為肝前、肝因和肝後，本篇主要探討狗的黃疸，在貓而言，比較常見的是脂肪肝引起的黃疸，下篇再聊。有任何問題，可以留言給我們知道，或上我們的紛絲專頁留言!